Inscription Ados et Jeunes – Pèlerinages Namurois

1. Vos coordonnées :

(Telles qu’indiquées sur votre carte d’identité)

M. Mme.

Mle

Nom :

Prénom :

Adresse (rue, n°, code postal, ville) :

Email :

Numéro de téléphone :

Date de naissance :

Nationalité :

Groupe :

Ados 13-17

Jeunes 17-25

2. Car ou navette :

Je souhaiterais embarquer à :

3. Amis de Lourdes :

Si vous bénéficiez d’une bourse des Amis de Lourdes, veuillez compléter les champs ci-dessous et nous envoyer par courrier l’attestation originale des Amis de Lourdes.

Comité de :

Année du tirage :

Montant :

Nom et localité du gagnant :

4. Personnes à contacter en cas d’urgence :

(nom et téléphone)

1

2

5. Remarques :

6. Prix du voyage :

Etudiant : 310 € (- éventuelle bourse des Amis de Lourdes) *

Travailleur : 410 € (- éventuelle bourse des Amis de Lourdes)

(* prix étudiant ou demandeur d’emploi. En cas de bourse des Amis de Lourdes, nous déduisons le montant de celle-ci jusqu’à arriver à un prix maximum de 410€, le prix étudiant ne couvrant pas la totalité des frais exposés).

En cochant cette case, j’accepte les conditions générales