Inscription : Banneux Hospitalier, du 17 au 21 avril 2023

Pour les pèlerins malades et moins valides, merci de ne pas complèter ce formulaire et de nous contacter par téléphone au 081.22.19.68

1. Vos coordonnées :

(Telles qu’indiquées sur votre carte d’identité)

M.

Mme.

Mle

 

Nom :

Prénom :

Adresse postale :

Email :

Numéro de téléphone :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

 

Inscription d’une 2è personne domiciliée à la même adresse (facultatif) :

M.

Mme.

Mle

Nom :

Prénom :

Email :

Numéro de téléphone :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

 

2. Car ou navette :

Je souhaiterais embarquer à :

 

3. Type de chambre :

Double (1grand lit)

Double (2 lits)

Individuelle (supplément : 50 € )

Je désire partager ma chambre avec :

 

4. Personnes à contacter en cas d’urgence :

(nom et téléphone)

1

2

 

5. Remarques :

 

6. Prix du pèlerinage :

Prix : 270 €

Supplément :

Réduction :

Don pour les malades :

Total :

En cochant cette case, j’accepte les conditions générales