Pèlerinages Namurois

M.

Mme.

Mle

Nom :

Prénom :

Adresse N°/Bte + code postal + localité :

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Date de naissance :

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Profession :

Inscription d’une 2è personne domiciliée à la même adresse (facultatif) :

M.

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2. Car ou navette :

Je souhaiterais embarquer à :

3. Type de chambre :

Double (1grand lit)

Double (2 lits)

Individuelle (supplément : 60 € )

Je désire partager ma chambre avec :

4. Personnes à contacter en cas d’urgence :

(nom et téléphone)

1

2

5. Remarques :

Email :

6. Prix du pèlerinage :

Prix : 290 €

Supplément :

Réduction :

Don pour les malades :

Total :

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