Inscription Lourdes

(Formulaire d’inscription pour les pèlerins valides. Pour vous inscrire dans la section malades ou moins valides, merci de ne pas compléter ce formulaire mais de nous contacter par téléphone au 081/22.19.68).

1. Dates du pèlerinage

(du … au … ) :

 

2. Vos coordonnées :

(Telles qu’indiquées sur votre carte d’identité)

M.

Mme.

Mle

 

Nom :

Prénom :

Adresse postale :

Email :

Numéro de téléphone :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

 

Inscription d’une 2è personne domiciliée à la même adresse (facultatif) :

M.

Mme.

Mle

Nom :

Prénom :

Email :

Numéro de téléphone :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

 

3. Transport :

Je souhaite voyager par :

Transfert en car : je souhaiterais embarquer à :
Je souhaite voyager en compagnie de :

 

4. Logement :

Hôtel choisi :

Type de chambre :

Double (1grand lit)
Double (2 lits)
Individuelle

Je désire partager ma chambre avec :

 

5. Service aux malades :

Je m’inscris en tant qu’hospitalier au service des malades (uniquement en septembre par tgv) :

Oui
Non

 

6. Amis de Lourdes :

Si vous bénéficiez d’une bourse des Amis de Lourdes, veuillez compléter les champs ci-dessous et nous envoyer par courrier l’attestation originale des Amis de Lourdes.

Comité de :

Année du tirage :

Montant :

Nom et localité du gagnant :

 

7. Personnes à contacter en cas d’urgence :

(nom et téléphone)

1

2

 

8. Remarques :

 

9. Prix du voyage :

Prix du pèlerinage :

Supplément :

Réduction :

Don pour les malades :

Total :

En cochant cette case, j’accepte les conditions générales