Inscription : Banneux 1 jour, le 16 juin 2021

1. Vos coordonnées :

(Telles qu’indiquées sur votre carte d’identité)

M.

Mme.

Mle

 

Nom :

Prénom :

Adresse postale :

Email :

Numéro de téléphone :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

 

Inscription d’une 2è personne domiciliée à la même adresse (facultatif) :

M.

Mme.

Mle

Nom :

Prénom :

Email :

Numéro de téléphone :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

 

2. Car ou navette :

Je souhaiterais embarquer à :

 

4. Personnes à contacter en cas d’urgence :

(nom et téléphone)

1

2

 

5. Remarques :

 

6. Prix du pèlerinage :

Prix : 42 €

Supplément :

Réduction :

Don pour les malades :

Total :

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